의료급여 1종 2종 본인부담금 상한제 상한액

[의료급여 본인부담금 상한제]
의료급여 본인부담금 상한제는 의료급여 수급자가 부담해야 할 본인부담금에 상한을 설정하여, 연간 본인부담금이 일정 금액을 초과할 경우 초과분을 정부가 지원하는 제도입니다. 이를 통해 의료비 부담을 줄이고, 의료 이용의 형평성을 높이는 것을 목표로 합니다.

 

3. 본인부담금 상한 초과 지원 절차
초과금 자동처리
의료기관과 약국에서 본인부담금 발생 시, 건강보험심사평가원에서 연간 본인부담금을 관리.
본인부담금이 상한선(80,000원)을 초과한 경우, 자동 청구 및 정산 처리.
초과된 금액은 의료기관이 직접 정부에 청구하므로 수급자가 추가 지불하지 않아도 됩니다.

[2025년 의료급여 본인부담금 상한액]

 

2025년 의료급여 본인부담금 상한액 확인하기 ▶

 

[의료 1종 병원비 본인부담 상한제]

사례 1: 외래 진료만 이용하는 경우
진료기관: 2차 의료기관.
진료비 발생: 월 15회 방문, 총 진료비 225,000원.
본인부담금 계산: 회당 1,500원 × 15회 = 22,500원.
연간 부담금: 22,500원 × 12개월 = 270,000원.
상한제 초과 지원: 연간 상한 80,000원을 초과한 190,000원은 정부가 지원.
사례 2: 외래 진료와 약국 동시 이용
진료기관: 1차 의료기관.
진료비 발생: 월 20회 방문, 총 진료비 200,000원.
약국 처방: 월 20회, 500원 × 20회 = 10,000원.
본인부담금 합산: 월 20,000원(진료) + 10,000원(약국) = 30,000원.
연간 부담금: 30,000원 × 12개월 = 360,000원.
상한제 초과 지원: 360,000원 - 80,000원 = 280,000원 정부 지원.

 

5. 본인부담금 상한제의 유의사항
의료기관 이용 제한

의료급여 수급자는 지정된 의료급여기관(1차 의료기관)을 우선 이용해야 합니다. 지정된 경로를 벗어난 경우, 지원 제한이 발생할 수 있습니다.
중복 지원 불가

상한제와 다른 복지 지원제도를 중복 신청할 수 없으며, 상한제를 초과한 금액은 의료급여 자격 확인 후 처리됩니다.
신청 필요 없음

본인부담금 상한제는 자동으로 적용되므로 별도의 신청 절차가 필요하지 않습니다.

 

6. 본인부담금 상한제의 주요 효과
경제적 부담 완화: 의료급여 수급자의 의료비 부담 경감.
접근성 향상: 저소득층의 의료 서비스 이용 장벽 완화.
의료 사각지대 해소: 과도한 의료비 부담으로 치료를 포기하는 사례 예방.
의료급여 본인부담금 상한제는 의료비 부담이 큰 의료급여 수급자들에게 중요한 제도입니다. 본인의 의료 이용 현황을 파악하고, 상한제를 활용하여 의료비 부담을 최소화하세요.